TECHNIQUES EN RHINOPLASTIE: MODIFIER LA POINTE DU NEZ

LE CONCEPT DU TRIPODE POUR MODELISER LA POINTE DU NEZ 

La pointe du nez peut être assimilée à  un tripode : une jambe inférieure médiane et 2 jambes supérieures latérales. Si la base du tripode est fixée, la variation de longueur des jambes change la position de la pointe du nez. Raccourcir ou supprimer la jambe inférieure fait chuter la pointe du nez , raccourcir les jambes supérieures la fait remonter, raccourcir les 3 jambes fait reculer et remonter la pointe du nez. Allonger la jambe inférieure augmente la projection et remonte la pointe du nez.

Allonger la jambe inférieure et raccourcir les jambes supérieures accentue la rotation supérieure de la pointe du nez.

AFFINER UNE POINTE DE NEZ TROP VOLUMINEUSE EN RHINOPLASTIE

On peut réduire la hauteur d'une pointe de nez large (donnant un aspect de gros nez), ce qui permet dans le même temps de la relever légèrement et de lui donner une meilleure définition (finesse de trait). Cela se fait en réséquant la portion céphalique (le bord supérieur) des crus intermédiaires et des crus latérales des cartilages alaires dans leur tiers interne. Si cette pointe de nez large (gros nez) est également tombante, on peut prolonger la résection céphalique (du bord supérieur) vers les 2/3 postérieurs des crus latérales. Ceci permet de libérer l'attache postérieure au cartilage triangulaire et à  l'orifice piriforme, qui participe au maintien de la rotation (vers le bas) préexistante de la pointe de nez et de libérer de la place pour l'ascension de la cru latérale. De plus, une encoche triangulaire à base supérieure en "crosse de hockey" permet d'améliorer encore la rotation supérieure de la pointe de nez. Elle vise  en effet à  raccourcir de façon non transfixiante le bord supérieur de la cru intermédiaire, permettant selon le concept du tripode d'obtenir une rotation supérieure de la pointe de nez(12) en raccourcissant les jambes supérieures tout en conservant la longueur de la jambe inférieure.

AUGMENTER LA ROTATION DE LA POINTE DE NEZ

	La résection d'une bandelette de cartilage sur le bord supérieur de la cru latérale permet d'affiner la pointe de nez et de gagner de la rotation supérieure (vers le haut) (12).
	Pour obtenir davantage de rotation sur la pointe de nez, on peut: 1.    libérer la peau des crus latérales et les sectionner verticalement (raccourcit les jambes supérieures du tripode sans altérer l'aspect de la pointe de nez)
	2.   raccourcir le septum dans son bord antérosupérieur (si angle nasolabial normal), ou résection étendue vers l'arrière (si angle nasolabial fermé).
	Pour maintenir la rotation de la pointe de nez, la mise en place d'un greffon en bouclier lequel renforce en plus la double courbure ou la suture des crus mésiales sur septum sont utiles.

AUGMENTER LA PROJECTION DE LA POINTE DU NEZ 

	La projection de la pointe du nez dépend des éléments suivants (4): 1.   la zone de jonction des cartilages triangulaires aux cartilages alaires constitue le premier soutien de la pointe du nez 2.   la peau : son épaisseur participe à  la projection et au volume de la pointe du nez 3.   la forme, la résistance, la position des cartilages alaires 4.   la longueur de la cru mésiale 5.   la cloison nasale (septum) 6.   la dimension et la position de l'épine nasale qui soutient la cloison nasale (septum) à son bord antérieur
	On peut améliorer un léger déficit de projection de la pointe du nez par des simples sutures entre les crus mésiales et les dômes, cela permet de leur donner de la rectitude et donc de gagner de la longueur
	Si cela s'avère insuffisant, on peut gagner davantage de projection de la pointe du nez  par la mise en place d'un étai columellaire (bandelette cartilagineuse qui fonctionne comme une attelle pour les crus mésiales
	ou un greffon d'extension septale qui est plus solide car fixé plus largement sur le septum mais aussi plus consommateur en cartilage.
	On peut encore renforcer la projection par l'apposition directement sur la pointe du nez d'un greffon de cartilage qui peut être apposé sur la face supérieure de la pointe du nez,  ou mis en place conjointement avec un étai columellaire : greffon en ancre de marine.
	Enfin, on peut gagner de la projection sur la pointe du nez, tout en améliorant l'aspect de double courbure columellaire grâce à  un greffon en bouclier

REDUIRE LA PROJECTION DE LA POINTE DU NEZ  (12)

	Les incisions transfixiantes (interrompant toutes les épaisseurs) au bord inférieur du septum  et entre les cartilages alaires et triangulaires interrompent les jonctions entre cartilages et permettent un glissement des uns par rapport aux autres et ainsi une perte de projection de la pointe du nez.
	Si cela s'avère insuffisant, on sectionne les crus latérales dans leur quart externe, ce qui rompt le dernier appui de la pointe du nez avec l'os maxillaire au niveau de l'orifice piriforme.
	Si insuffisant, on résèque des segments cartilagineux des crus latérales et mésiales et on resuture les segments disjoints en ajoutant une greffe d'apposition qui fonctionne comme une attelle) pour éviter l'affaiblissement et l'insuffisance de valve externe. Ceci peut provoquer un évasement des ailes narinaires car la peau est en excès : sa longueur est la même alors que la pointe du nez a reculé. Il faut donc prévenir le patient de l'éventualité d'une résection narinaire en fin d'intervention.